颅内生殖细胞肿瘤(Germ Cell Tumors GCTs)是一组有特殊的病理性质、临床表现和治疗方法的肿瘤总称,它起源于胚生殖细胞。依据肿瘤部位、性质、大小等因素决定其症状和体征。目录 发病原因 诊断鉴别 辅助检查 松果体区生殖细胞瘤 鞍上生殖细胞瘤 基底节生殖细胞瘤 疾病预防 发病原因 诊断鉴别 辅助检查 松果体区生殖细胞瘤 鞍上生殖细胞瘤 基底节生殖细胞瘤 疾病预防 瘤对射线的敏感程度间接判定肿瘤性质的方法。即放疗作为其治疗手段的同时,也已实验性放疗的形式为其诊断的方法。由于生殖细胞瘤对射线具有高度敏感性,经放疗后如肿瘤消失或明显缩小则证明该肿瘤对射线敏感,可能为生殖细胞瘤或含有生殖细胞瘤成分的颅内生殖细胞肿瘤。但这些影像学的变化,需要经验十分丰富的医生才能做出决断,盲目实施诊断性放疗可能给患者带来治疗的延误。生殖细胞瘤的高发地日本于1983年首先提出实验性放疗的概念,并运用至今。专家提醒:要确认肿瘤或占位的病理性质只有手术切除或者活检两种方法.试验性放疗是间接判断生殖细胞肿瘤(GCTs)/占位具体性质的一种简便.实用,较安全的方法,多数情况下可区分germinoma和NG-GCTs或其它性质占位,但通过此方法得出的初步诊断,是个人的主观判断,只有经过长期实践,积累了丰富临床经验的医生才能胜任,才能最大限度的减少误诊误治的可能.见图。六、试验性化疗,尤其是肿物呈蝴蝶形或肿瘤前缘有小楔形切迹,注药后呈明显均匀一致强化,第三脑室前部及双侧脑室中度扩张,首先考虑为生殖细胞瘤。 MRI明显优于CT。松果体区畸胎瘤年龄较生殖细胞瘤偏低,几乎皆为男性。CT和MRI为多房囊性、结节状或分叶状的低密度多囊性病变。但成熟或未成熟性畸胎瘤术前准确判定其性质是很困难的。有时病理诊断也可能出现误诊的情况。见图1二、鉴别诊断1.松果体囊肿为良性病变,国外尸检存在率高达40%。多数较小,只有在MRI检查时偶然发现。多数在MRI上松果体区由小而圆的囊肿,注药后轻度环形强化,有时囊肿较大可稍压迫四叠体上丘,多无临床症状,也不引起脑积水,绝大多数不需手术治疗。2.松果体细胞瘤,松果体母细胞瘤,中等分化的松果体实质瘤,松果体区乳头状肿瘤神经影像上不易与松果体区生殖细胞肿瘤区别,但以上肿瘤无性别倾向,平均年龄较颅内生殖细胞肿瘤者大(多在18岁以上的成人)。3.神经胶质瘤多数为星形细胞瘤,极少数为室管膜瘤、胶质母细胞瘤或低分化胶质瘤,起源于四叠体或第三脑室后壁。星形细胞瘤在儿童通常可很小,但早期引起梗阻性脑积水,MRI见肿物比较局限并与四叠体熔为一体,压迫导水管,使其狭窄或闭锁,注药后多不强化或轻度强化称为“顶盖星形细胞瘤”,本病极有特点,即肿瘤很小而幕上脑积水却较严重,这种病人病史多很长,症状不严重。有时可偶然(如外伤后)发现。4.脑膜瘤松果体区脑膜瘤少见,多为成人(常发生于40-60岁),常有慢性颅内压增高,肿瘤常起源于小脑幕切迹游离缘,可在正中,也可偏向一侧。肿瘤常为圆形或椭圆形,CT为均匀稍高密度,注药后可明显均匀强化。肿瘤血供丰富,DSA可见肿瘤有染色。MRI在T1WI为均匀等或稍高信号,注药后可明显均匀强化,并可显示在小脑幕上有脑膜尾征(冠状扫描显示更为清楚)。5.脂肪瘤可发生在松果体区,为先天性病变,实际上为胎儿生长发育过程中脂肪组织的异位和迷离的结果,多数可很小,影像学随诊肿物体积可终生不变,也不引起症状,更无需手术。CT可见松果体区极低密度肿物,MRI表现为T1WI高信号肿物,边界清楚,无强化。6.上皮样囊肿或皮样囊肿可发生在松果体区,可较大,CT为低密度,CT值低于CSF;MRI在T1像为低信号,T2像可变化较大,从低信号到不均匀信号皆可出现。上皮样囊肿边界可不规则,部分边界可呈虫蚀状或锯齿状,可能因肿瘤质软,故脑积水多不严重。皮样囊肿CT为不均匀低密度,边界清楚;MRI可表现为混杂信号影,有的患者在脑室内可见液态油脂,有流动性。7.蛛网膜囊肿有时囊肿可较大,囊内密度或信号在CT及MRI为相似于CSF,囊壁薄,注药后可轻度或无强化,囊肿体积较大时可导致幕上脑积水。鞍上生殖细胞瘤一、疾病诊断儿童或青少年首发症状为尿崩症,女性多于男性,常伴有消瘦和发育矮小等发育迟滞症状。症状持续数月或数年后可出现视力下降。CT示鞍上等或低密度影,无钙化。MRI在T1像可见鞍上有等或低信号占位性病变,T2像为均匀一致的高信号,注药后有均匀或不均匀的强化。应考虑鞍上生殖细胞瘤可能性大。鞍上畸胎瘤绝大多数为未成熟性或恶性。CT和MRI可见鞍区混杂信号或多囊性占位,注药后可有明显强化。首发症状也可多为多饮多尿,但发生率低于生殖细胞瘤,前者大约为50-70%,而生殖细胞瘤则为95%~100%。见图。二、鉴别诊断1.颅咽管瘤(Craniopharyngioma)颅咽管瘤为先天性胚胎残余组织发生得肿瘤,多见于儿童,多有垂体功能低下,发育矮小和性征不发育。有时也呈向心性肥胖,生殖器呈幼稚型。症状中不像鞍上生殖细胞肿瘤以尿崩为首发症状,颅咽管瘤首发症状为视力视野改变和颅压增高症,尿崩症发生率低(30%左右)且常在肿瘤的晚期才出现。CT以钙化为特点(钙化率大于95%),为周边蛋壳样,也可在瘤内呈斑块状散在钙化,愈接近鞍部钙化愈明显,常阻塞室间孔使侧脑室对称性扩张。MRI在T1WI显示为高低不同信号,实质成分常为等或低信号,囊性成分可为等或高信号,尽管囊性成分和实性成分在T2WI皆为高信号,但囊性区的胆固醇结晶成分比实性成分信号还高。2.下丘脑和视交叉胶质瘤(Hypothalamic or Optic chiasmal glioma)在儿童是鞍区第二位常见的肿瘤,多数为毛细胞型星形细胞瘤。可发源于丘脑下部,但多数源于视交叉,如肿瘤巨大时则很难判断具体的原发部位。下丘脑星形细胞瘤多为实性,CT为等或稍低密度,无钙化。MRI在 T1WI为等或稍低信号,T2WI为高信号,质地均匀或不均匀,注药后可轻度强化到明显强化,影像学因两者皆很少有钙化而不易鉴别时则主要凭临床症状:即生殖细胞瘤在鞍上多以多饮多尿起病,星形细胞很少有尿崩症的表现。3.垂体腺瘤(Pituitary Adenoma)多见于成人,发生于垂体前叶,无功能腺瘤患者可有内分泌功能低下,出现闭经,性欲下降等表现;泌乳素腺瘤表现为闭经泌乳综合症;生长激素腺瘤在儿童表现为巨人症,成人为肢端肥大症;ACTH腺瘤表现为柯兴氏(Cushing’s)综合症,表现为向心性肥胖,满月脸,水牛背,高血压及皮肤紫纹等。在冠状扫描可呈葫芦状,蝶鞍可有明显扩大,可有瘤内出血或囊变,在CT及MRI上显示密度和信号不均匀,可由鞍内向鞍上发展,注药后强化明显。4.皮样囊肿和上皮样囊肿(Dermoid or Epidermoid)鞍上皮样囊肿或上皮样囊肿少见,CT为低密度,T1WI为低信号,T2WI为低信号到不均匀高信号,注药后无强化。5.鞍结节脑膜瘤(Tuberculum Sellae Meningiomas)多见于中年女性,无内分泌功能障碍,常有视力视野改变。CT表现为鞍结节区高密度影,注药有明显强化。MRI在T1WI表现为稍高信号,边界清楚,可有脑膜尾症,有时延伸至鞍内,注药有明显强化。6.垂体柄组织细胞增多症(Histiocytosis of the Pituitary Stalk)垂体柄组织细胞增多症者累及垂体柄和下丘脑时可有尿崩症,CT及MRI可见鞍区肿物,表现很像下丘脑-神经垂体的生殖细胞瘤,但本病多有骨溶解病灶或肺部病变,确诊需做活检。7.淋巴性漏斗神经垂体炎(Lymphocytic infundibulo- Neurohypophysitis)又名淋巴细胞性垂体炎(Lymphocytic Hypophysitis)。本病可引起垂体增大,出现头痛,有尿崩,多发生在成人。MRI可见垂体柄粗大及垂体后叶增大,正常垂体后叶在T1像上的“高信号”消失。术前与生殖细胞瘤很难鉴别8.下丘脑错构瘤(Hypothalamic Hamartoma)发病多在婴幼儿期,表现为痴笑样癫痫(Gelastic seizures)和性早熟(precocious puberty)。在乳头体或灰结节处有等密度或等信号肿物,可突入三脑室底部或向下突入脚间池,有些可伴有颅内先天畸形。无论CT或MRI,在注药后无任何强化肿物不具有生长性,自出生后至成人如重复MRI或CT检查可显示肿物无增大基底节生殖细胞瘤一、疾病诊断基底节生殖细胞瘤几乎皆累及丘脑,多数学者称之为基底节和丘脑生殖细胞瘤,约占所有颅内生殖细胞肿瘤的5-10%,居第三位。绝大多数为男性患儿,表现为对侧肢体肌力下降,少数可有不自主运动,病史较长。基底节生殖细胞瘤有其独特的CT表现,肿瘤多为不均匀的稍高密度影,有时呈多囊性,附近脑室受压相对不严重,局部皮层有萎缩,附近脑室额角轻度扩张,Nagata认为引起半球萎缩的原因为Wallerian变性,即肿瘤浸润和毁坏了脑的白质,尤其是内囊的神经纤是发生皮层萎缩的原因应当指出一侧肢体肌力下降的患儿在行MRI检查时可能为正常(较长时间后才出现影像学改变)或在基底节有轻微的异常信号。局部脑室(主要为侧脑室额角)不仅没有受压,反而向同侧轻度扩张,此时常常排除了胶质瘤的可能性。MRI在T1像可见信号不均或多房性病变,周围脑组织多数无水肿,占位效应不明显(病变体积与脑室受压移位程度不呈比例),注药后可有不均匀强化,有些病例在1-2年后可见同侧的侧裂池增宽,临近皮层可有轻度萎缩,底节的病灶可稍有增大,这种情况下应当高度怀疑基底节生殖细胞瘤。有文献报道儿童基底节肿瘤中有50%为生殖细胞瘤。二、鉴别诊断此部位多为星形细胞瘤,少数可为胶质母细胞瘤,成年人多见。CT平扫为低密度或等密度,约1/4有囊变,恶性程度越高则信号越混杂,病史较短,肿瘤很少有钙化,瘤周常有水肿,肿瘤主要位于丘脑。[4-7]编辑本段疾病治疗颅内生殖细胞肿瘤治疗方法的选择依赖于肿瘤的部位,大小和病理性质等诸多因素,各种颅内生殖细胞肿瘤的预后差异很大,每个患者的具体情况也不同,对各类颅内生殖细胞肿瘤制定统一的治疗方式是不现实的,但多数强调放疗、化疗和手术的综合治疗。原则上应对经组织学检查确诊的生殖细胞瘤者先采用化疗后补充放疗,单独化疗只能治愈部分生殖细胞瘤,但半数病人会复发,单纯化疗而不加用放疗是不可取的。生殖细胞瘤主要治疗手段为中等剂量的放疗和以铂剂为基础的化疗联合,手术和活检的目的是取得准确的病理,畸胎瘤主要为手术切除,而其他NG-GCTs则必须全面评估手术切除,术前和或术后化放疗的利弊,采取个体化的综合治疗。先化疗再手术,术后再化疗和放疗的“三明治”式治疗方法临床常常被采用。放射治疗放射治疗是给一定的肿瘤体积准确、均匀的剂量,而周围正常组织剂量很小的治疗方法,这样既保证了患者的生存又保证了患者的基本生存质量。普通放射治疗,是指利用X线通过人体体表进行的常规分割的外照射。1.照射剂量生殖细胞瘤是少数可通过根治性放疗治愈的肿瘤之一。生殖细胞瘤的放射致死剂量小于正常脑组织5000 cGy的耐受量,因此,传统的治疗模式——单独放疗也可使生殖细胞瘤患者中的多数得到治愈,但其晚期并发症特别对儿童的智力、生长发育的严重影响越来越受到放疗科医师、患儿家长高度关注。如何降低照射剂量有效减少晚期并发症成为生殖细胞瘤中的一个十分突出的问题。生殖细胞瘤常用的放疗剂量为35-40Gy,而对于NG-MGCTs,常用的放疗剂量为50-60 Gy2.照射范围生殖细胞肿瘤的瘤细胞可脱落在CSF中,在脑室内和蛛网膜下腔发生种植和播散。对于何种患者适用于何种照射范围并没有客观标准,选择是困难的,临床医师都是根据对肿瘤的认识和已往的治疗经验来抉择。一般有以下几种照射范围:局部小野;脑室系统;全脑;全脑全脊髓。后者因其照射范围大,给治疗中得患者带来较大的胃肠反应和骨髓抑制,尤其对年幼患者今后的生长发育影响严重而争议巨大Hoffman(1991)认为儿童颅内生殖细胞肿瘤无播散者,局部放疗即可达到良好疗效(其5年生存率为85.1%),对3岁以下的儿童生殖细胞瘤应先化疗,直到能耐受放疗时才加以实施。Tada(1998)指出如CSF中无肿瘤细胞者局部照射已足够。Huh(1996)认为脊髓轴20Gy可使儿童椎体生长停滞,对青年女性脊髓轴的放疗可影响受精卵的着床。JenKin(1990)和Wolden(1995)认为脑脊髓预防性放疗已不再必要;Linstadt(1988)和Dearnaley(1990)也认为只有播散性生殖细胞瘤才用颅脊放疗。但Brada报告脊髓轴照射者脊髓转移发生率为5%,而未照射者脊髓转移发生率为13%。对于仅限于局部的单发病灶,大部分的作者并不推荐全脑全脊髓照射。Brada和Raja (1993)回顾了以往的文章,发现仅行全脑照射的143例患者中有18例发生脊髓转移,占13%;而全脑全脊髓放疗的39例患者中有3例(5%)发生了脊髓种植转移。他们的研究表明:对于单发的生殖细胞瘤,脊髓种植转移率很低,不宜对所有的患者均行全脑全脊髓照射,而且即使行传统的全脊髓预防照射,也可能发生种植转移。Daphne (2002)等回顾性的研究了加州大学旧金山和斯坦福两家医疗中心1968-2001年93例生殖细胞肿瘤的治疗,结果表明对局灶性的生殖细胞瘤不需常规行CSI。经过多因素分析,Haas-Kogan等(2003)认为局部单发的生殖细胞瘤,放疗范围应包括脑室和肿瘤局部,剂量可为45-50Gy,全脑全脊髓放疗则不宜采用。Idinstadt(1997)等指出生殖细胞瘤的脊髓转移危险率极低,常规的预防性脊髓放疗是不恰当的,但建议对术中肿瘤有可能播散的患者、有CSF阳性肿瘤细胞者或室管膜下或软脑膜有已知转移灶的患者才采用预防性脊髓放疗的方法。我们认为以下几种情况可作为CSI的适应症:① MR或CT已证实肿瘤已脑室和或脊髓播散种植;② 鞍上和松果体区均有肿瘤,患儿年龄较大③ CSF检查发现肿瘤细胞。除此以外可能发生全脑全脊髓种植播散的高危因素为①HCG增高;②手术或活检;③鞍区肿瘤较大,突入脑室;④肿瘤位于三室后部。总之,对于CSI的选择要区别对待,有CSI适应症的,应采取积极的治疗方式:有高危因素的患者,采用个体化方案因人而异,尤其对幼小女童应慎重而行。3.放疗反应① 消化系统症状:厌食、恶心、呕吐、腹泻为常见症状。特别是鞍区肿瘤常常压迫下视丘导致垂体轴功能紊乱,如T3、T4、Cortiso1低,往往加重了患儿的消化道症状,补充足量的激素特别是糖皮质激素尤为重要。全脑全脊髓照射的患儿,有时合并轻度的生理性腹泻,对症治疗即可。患者消化道症状甚至在放疗结束后3-6个月仍然存在。② 循环系统:鞍区肿瘤患者多合并低钠、低钾血症,少数合并高钠、高氯血症,放疗中必须高度重视电解质的调节。③ 血液系统:脊髓照射时患儿一般先有白细胞的下降,然后才是血小板和红细胞的下降。放疗期间提供高蛋白、高维生素的饮食是减轻放射性反应的简单有效方法。4.放射性损伤中枢神经系统的放射性损伤是一个复杂过程,主要与照射体积、分次量、照射总量有关,而与治疗时间关系不大,其损伤多为不可逆性的严重损伤,如放射性坏死。在生殖细胞肿瘤治疗过程中,发生放射性坏死的病例多见于NG-MGCTs,由于此类肿瘤放疗剂量常常在50-60Gy之间或更高,加之化疗其晚期反应损伤更易出现。对于生殖细胞瘤如采用本文推荐的放疗剂量,则发生严重的放射性损伤如放射性坏死的机率极少,更多见的是对患儿生长、发育的迟发性影响。① 智力障碍 在放疗后数月至数年发生的脑白质异常、脱髓鞘改变、微血管的钙化及脑萎缩是MRI上最常见到的放射后的影像学改变。这些变化导致了患儿认知功能紊乱、IQ下降,严重的会产生较大的语言障碍,这些损伤的发生与年龄、照射剂量、单次量、照射体积、是否行化疗均相关联。② 身高的影响 儿童接受脊髓照射时,有4个因素影响其成长过程中的身高。a生长激素(GH);b青春期的性腺分泌;c对骨骼生长的负面影响;d当睾丸或甲状腺受照射时,发生功能减退。脊柱受照时,脊柱生长减慢,会出坐高较矮的现象。如果治疗不包括脊髓,则放疗后儿童的身高主要取决于GH。联合放化疗显然会加重骨骼的生长缓慢。因此,不进行全脊髓放疗是最为有效的减少短脊柱发生方式。放化疗综合治疗有效地减少了脊柱的照射量或不照射,对患者身高的影响较传统的全脑全脊髓治疗要好。③ 甲状腺 全脑全脊髓放疗的位置接近甲状腺,它有可能被照射导致甲状腺功能低下,影响患儿生长发育④ 性腺 研究表明:脊髓轴如果接受了35Gy的剂量,则睾丸卵巢接受的剂量分别为0.50-1.2Gy和0.9-l0Gy,由于睾丸和卵巢的位置不同,卵巢接受的剂量比睾丸要高。对患儿今后生育的影响,尚无足够病例说明。⑤ 其它 全脊髓照射时,内听道受照导致中耳炎和听力障碍;放疗导致的继发性肿瘤如脑膜瘤、胶质瘤及肉瘤均有不少报道。它的发生与放疗剂量最密切,同时化疗引起的基因损伤同样可以诱发肿瘤的发生,如Sawarnara(1998)报告84例中有4例在放疗后数年内生长了脑瘤,其中2例胶质母细胞瘤和2例脑膜瘤。应引起注意。化学治疗1.适应症:经组织学检查确诊的生殖细胞瘤者先采用化疗,再补放疗;颅内生殖细胞肿瘤术后和或放疗后的补充治疗;试验性化疗;NG-MGCTs术前的初始治疗;颅内生殖细胞肿瘤复发的治疗2.毒副作用:化疗药物本身也有一定的毒性作用,如消化道症状如恶心、呕吐等、骨髓抑制、脱发、肝肾毒性、听神经损害、肺水肿和肺纤维化、出血等等。Chin报告指出不同化疗药物的毒性为博莱霉素有肺毒性,Vp-16可导致脱发和继发性白血病,长春花碱有神经毒性,卡铂可导致听力减退和脊髓抑制。其中较严重的是骨髓抑制所导致的粒细胞减少和血小板减少症以及出血。故化疗中需及时用相应的药物来减少化疗药物的毒副作用十分必要。手术治疗松果体区肿瘤早期梗阻导水管而导致脑积水、脑室扩大,颅内压增高,若肿瘤压迫四叠体可有眼球垂直运动障碍、听力减退;压迫小脑上蚓部可走路不稳等,如考虑为典型的生殖细胞瘤,而颅内压力增高症状明显者应先行侧脑室-腹腔(V-P)分流,使颅内压增高缓解后再行试验性放疗。如考虑畸胎瘤的可能性大则应V-P分流后7~10天直接行开颅手术来切除肿瘤。如V-P分流后病情加重应立即采用手术切除肿瘤来达到局部减压。如意识障碍不严重,则可采用实验性放疗,亦可产生戏剧性效果。1 .V-P分流为解决颅压增高、减少术中及术后导水管不通畅带来的潜在危险,可先做V-P分流,这些病人在分流后可起到立竿见影的效果,脑室缩小,颅内压降低,头痛、呕吐消失,对以后的治疗安全有重要作用。但这种引流将脑室液引流到腹腔,有可能引起肿瘤在腹腔内种植2.脑室镜下脑室脑池造瘘术对因松果体区生殖细胞肿瘤引起的梗阻性脑积水除用V-P分流外,也可采用内窥镜技术,即在右额后部中线旁钻孔,用脑室镜插入侧脑室额角,经室间孔进入三脑室,在乳头体前方,漏斗隐窝三角的后壁造瘘,造瘘口直径不小于5毫米,使脑室液与脚间池相通,可避免后者的一些并发症,如感染,引流管阻塞及腹腔内种植等。3.直接手术切除肿瘤主要有以下几种原因:①疑畸胎瘤②放化疗不敏感,肿瘤残留较大③肿瘤巨大一般状况差不宜首选放化疗④肿瘤性质不易判断,家属要求或同意开颅手术切除或开颅活检明确病理(1)松果体区肿瘤的手术松果体区位于颅腔的中心,其深在的定位使得肿瘤和中脑、丘脑、大脑内静脉、大脑大静脉、小脑前中央静脉、四叠体等脑部重要结构产生密切的关系。无论何种入路,肿瘤与头皮表面任何部位的距离几乎是相等的,使肿瘤的暴露和切除十分困难。因此,在国内外,手术切除这一部位肿瘤,一向被认为是神经外科领域中难度大及危险性高的手术。面对这一难题,一个世纪以来国内外许多著名神经外科专家通过不懈努力,创造了许多种手术入路以切除松果体区肿瘤,并使这一部位肿瘤的手术死亡率和致残率不断下降,手术方法得到了逐渐的完善。手术合并症主要有:深部静脉损伤: 肿瘤与大脑内静脉及大脑大静脉关系密切,肿瘤剥离时可引起静脉破裂出血;术后血肿:多数因肿瘤切除不彻底而断面出血;术后颅内压增高:若脑室扩大加重及有颅内压增高症状,应及时行V-P分流。各具体手术入路的并发症可有所不同,应根据不同的手术方式加以预防。(2) 鞍区肿瘤的手术此部位肿瘤压迫视神经和视交叉,损害垂体和下丘脑,巨大者可梗阻室间孔而有梗阻性脑积水,手术危险性也很大(主要是术后尿崩和电解质紊乱)。主要术后合并症:下丘脑损伤.为在鞍区操作牵拉较重所致。但这种情况一旦发生则后果严重,表现为昏迷、消化道出血、呼吸浅快、血压不升等,虽积极救治,但能存活者甚少;水、电解质紊乱:为垂体柄损伤所致,因肿瘤较大,垂体柄多数受压向后移位,有时受压变扁及与肿瘤粘连,术中很难完整保留,术后电解质紊乱几乎不可避免,故术中即可出现尿崩,术后当日尿崩可用弥凝或垂体后叶素,高钠血症(常160~170mmol/l)应限盐,用不含钠盐的葡萄糖液体输入,每日检查2次血生化,根据血钠情况及时调整输液。一般高钠血症维持3~5天后即转入低钠血症,有时血钠可低至110mmol/l,如不及时纠正低钠血症,可出现低钠导致的癫痫发作,严重者可为癫痫持续状态,一般经补钠后在5~7天逐渐恢复正常。(3)基底节和丘脑肿瘤的手术此部位肿瘤多为生殖细胞瘤,很少应用直接手术切除的方法。如为畸胎瘤则尽可能全切;如快速病理证实为生殖细胞瘤则可随时终止手术,因切除范围多少对患者的预后影响不大,有的病人肿瘤部分切除止血困难,全切除后才能止血满意,主要术后合并症为偏瘫。[6-8]编辑本段疾病预防Sawamura等(1998)按各种颅内生殖细胞肿瘤的预后将颅内生殖细胞肿瘤分为3大类:①预后好的颅内生殖细胞肿瘤包括单发的纯生殖细胞瘤和成熟畸胎瘤, Sano(1995)报道的生殖细胞瘤的5年生存率为95%,十年生存率为91%。;②预后中等的颅内生殖细胞肿瘤包括伴β-HCG升高的生殖细胞瘤、多发的生殖细胞瘤、未成熟畸胎瘤、含生殖细胞瘤及成熟畸胎瘤或未成熟畸胎瘤成分的混合性生殖细胞肿瘤;③预后差的颅内生殖细胞肿瘤包括畸胎瘤恶性变、胚胎癌、内胚窦瘤、绒毛膜上皮癌、或含有上述恶性成分的混合性生殖细胞肿瘤。Jaing等(2001)通过多因素分析认为:与预后关系最密切的是颅内生殖细胞肿瘤的病理类型,生殖细胞瘤的5年生存率为92.6%,而NG-GCTs的5年生存率则为47.3%,生殖细胞肿瘤的预后差别较大。颅内生殖细胞肿瘤预后与病理性质关系很大,生殖细胞瘤和成熟畸胎瘤预后最好;单纯生殖细胞瘤可以治愈,多数文献报道5年生存率超过90%,十年生存率达80%以上。未成熟和恶性畸胎瘤以及伴STGC的生殖细胞瘤预后次之;胚胎癌、绒癌、卵黄囊瘤和混合性生殖细胞肿瘤恶性程度最高,预后最差。高度恶性的生殖细胞肿瘤的治疗和预后各家报道差异较大,何为最佳治疗方案仍有待进一步研究。这是今后需要深入探讨的一个重要课题。单纯生殖细胞瘤在治疗结束后,应每3-6月随诊一次,除常规检测血常规,生化,内分泌外,AFP和β-HCG和CT/MRI扫描是必须的,5年后随访间隔可改为6-12月。对NG-MGCTs,检测AFP和β-HCG对判断肿瘤复发具有重要的意义,如果AFP和β-HCG再次升高则可预测肿瘤的复发,其敏感性早于MRI。[6-8]
今天看到1例生殖细胞肿瘤病人的治疗经过,很有想写点东西的冲动,希望能为大家提供一些医学知识,避免该类疾病的治疗再走弯路。 生殖细胞瘤和生殖细胞肿瘤是2种不同的概念:生殖细胞瘤只是生殖细胞肿瘤中的一类,大概可以占生殖细胞肿瘤的一半左右。生殖细胞肿瘤还包括胚胎癌、畸胎瘤、绒癌等等疾病。 生殖细胞肿瘤多发生在身体的中线部位,在以松果体区、丘脑、下丘脑、垂体柄等部位多见。其中松果体区和鞍区最常见。但是松果体区和鞍区还有其它的肿瘤。以松果体区为例可以发生生殖细胞肿瘤、胶质细胞来源的肿瘤、松果体细胞来源的肿瘤和其他少见的肿瘤,比如脑膜瘤等等。 生殖细胞肿瘤有其血液和脑脊液检查的生物学指标,一般需要同时查血和脑脊液的HCG、AFP和CEA。这些指标可以帮助鉴别诊断,同时指导治疗。同时头颅的核磁检查也是帮助诊断和指导治疗的重要指标。 过去因为生殖细胞肿瘤位置深,而且其中多见的生殖细胞瘤对放疗敏感,所有多选择试验性放疗。但是国外对于该疾病治疗已经形成不同的意见。 对于生殖细胞肿瘤,如果AFP和HCG大于50,我们可以认为是AFP和HCG为阳性,首选手术治疗。如果AFP和HCG比较低,为阴性,如果核磁上为不均匀强化、有钙化或囊性变,也建议首选手术治疗。只有均匀强化,同时AFP和HCG为阴性的才建议试验性放疗,一般先给20CGY,无效建议手术。 目前对于放疗敏感的生殖细胞瘤,国外也有不同的意见,主要原因是放疗在控制肿瘤的同时导致了比较严重的放射治疗的并发症,主要是智力问题和神经内分泌问题,病人出现智力下降和发育停滞,全垂体功能,因此,对于生殖细胞瘤,国外开始建议首选化疗。但是目前化疗的治愈率在65%左右,仍达不到大剂量放射治疗的效果,后者在85%左右,因此尚处于研究阶段。 目前比较统一的是如果肿瘤大于2cm,建议首选手术治疗。 阻碍手术开展的最重要的原因是围手术期死亡和致残率,国外报道是死亡率0~8%,严重致残率在0~25%。手术并反症的发生决定于肿瘤的类型和术者的经验以及显微操作技巧。一般来说松果体母细胞瘤致死致残率是最高的。因为肿瘤质地韧血供丰富是增加手术难度的最最要的原因。 目前协和医院主要根据核磁片子,从手术入路、肿瘤质地、肿瘤血供和肿瘤包绕大脑内静脉的情况4个方面来评估手术风险,决定手术入路,取得了比较好的手术效果。 从我们目前的经验看,根据核磁和生物学指标选择手术的病人,肿瘤多是混合性的,即畸胎瘤内包含少量生殖细胞瘤和卵黄囊癌的成份,少部分是其他的生殖细胞肿瘤,1例是绒癌,1例是胚胎癌。 因此,作为医生必须告诉大家,对于生殖细胞肿瘤治疗的抉择非常重要,规范的治疗很可能是先手术,再化疗,再放疗。但是因为手术有风险,有创伤,很多的患者选择了直接的放化疗,也许患者的确是纯的生殖细胞瘤或者是松果体细胞瘤合并淋巴细胞浸润,那您就选对了。但是多部分患者可能会陷入比较尴尬的境地,下一步治疗非常困难。
颅内生殖细胞肿瘤(Intracranial germ cell tumors,GCTs)是罕见的脑肿瘤,主要起源于松果体区或鞍上区域。颅内生殖细胞肿瘤包括许多个组织学形态(如下图)。主要区分为生殖细胞
颅内肿瘤有时俗称“脑肿瘤”,指的是位于颅骨包围成的封闭的空腔(颅腔)之内的肿瘤。这类肿瘤主要是神经外科医生治疗的范畴。需要注意的是,颅内肿瘤不同于“头部肿瘤”,“头部”既包括颅腔,也包面部、眼部、口腔等颅腔外的空间,而颅腔外的空间大多数不是神经外科医生的专业范围,而是分属眼科、口腔科、耳鼻喉科等专业。顺便说一下,在我国的大多数肿瘤专科医院(XX省肿瘤医院,XX市肿瘤医院等),患者们会遇到“头颈外科”这个科室,大多数情况下(可能不是全部),头颈外科处理的是我上述所说的颅腔外的空间,并不包括颅内肿瘤,所以,头颈外科和神经外科是两个完全不同的科室,请患者们不要混淆。另外,在国内肿瘤专科医院的神经外科,治疗范围除了颅内肿瘤,还包括椎管内肿瘤,椎管内肿瘤将在后续篇文章中介绍。颅内肿瘤可分为良性肿瘤和恶性肿瘤,不过,有些情况下,良性和恶性并不是泾渭分明,有些肿瘤介于良恶性之间,而有些良性肿瘤术后容易复发,酷似恶性肿瘤。所以,建议所有的肿瘤患者在手术或其他治疗后定期复查,警惕肿瘤复发。肿瘤的良恶性以及具体类型的确诊依赖于“病理检查”,指的是手术之后,切下来的肿瘤送到病理科这个地方,又专门的工作人员把肿瘤切成薄片并在显微镜下仔细观察肿瘤细胞的形态,依此对肿瘤的性质作出最终诊断,这就是所谓的“确诊”。在未经手术治疗的患者,医生会根据CT或MRI片子给出一个初步的诊断,这是未经病理科确诊的,只能称为“临床诊断”,大多数时候,临床诊断和病理科的确诊是大体相符的,但有些时候临床诊断还是会有误差,只有病理科的诊断才是最权威的。恶性肿瘤最常见的是胶质瘤,也包括转移癌、淋巴瘤、随母细胞瘤等。良性肿瘤最常见的是脑膜瘤,其次是垂体瘤,其他的有神经鞘瘤、血管母细胞瘤、脂肪瘤等。还有一些病变在名字上带一个“瘤”字,但并非严格意义上的肿瘤,主要为先天性血管畸形,包括海绵状血管瘤、动脉瘤等。另有一些“囊肿”类病变,如表皮样囊肿、皮样囊肿、蛛网膜囊肿等,大多也是先天性,一般生长很缓慢,但症状上可能类似于肿瘤,所以治疗方法和肿瘤相似。从治疗上讲,恶性肿瘤一般需要手术加放疗或化疗,少数类型可不必放化疗,良性肿瘤主要为手术治疗,但良性肿瘤若仅是部分切除而没全切除,则往往需要加上放疗。接下来简要提几个最常见的颅内肿瘤,篇幅所限,若想详细了解请自行百度。(一)胶质瘤胶质瘤是最常见的颅内恶性肿瘤,也是最常见的颅内肿瘤,占所有颅内肿瘤的40-50%. 胶质瘤细分为很多类型,包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤、间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤等等。这些具体的专业名词患者们不必详细了解,只需了解胶质瘤的分级。胶质瘤总体来说属恶性肿瘤,但恶性的程度差别很大,根据恶性程度国际上划分为1-4级,1级最良,4级最恶。从发病率来说,4级的最多见,3级次之,1级的最少见。1级的胶质瘤包括毛细胞型星形细胞瘤、神经节细胞瘤等,如果手术切的干净,不必放化疗,手术后可以很长时间不复发,预后较好。2级的胶质瘤包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤等,手术后根据具体病情可能需要放疗或化疗,若手术能够全切,5年生存率可达80%. 3级胶质瘤包括间变性星形细胞瘤、间变性少突胶质细胞瘤、间变性室管膜瘤等,恶性程度较高,手术后需要放疗加化疗。4级胶质瘤主要为胶质母细胞瘤,又称多形性胶质母细胞瘤,恶性程度极高,预后很差,手术后需要放疗加化疗,患者手术后平均只能存活1-2年。(二)转移癌转移癌指的是身体其他部位的恶性肿瘤(如肺癌、肠癌等)转移到颅内的情况。对于晚期癌症的患者,颅内转移很常见。总的治疗原则是,若原发的癌症(肺癌等)经治疗后控制稳定,除了头部未再发现其他部位转移,且颅内的转移是单处而不是多处,这时候可以考虑手术治疗,手术后根据原发癌的具体类型考虑放化疗,有希望获得较好的预后,若不符合上述标准,往往只能放化疗,预后较差。但我们也遇到很多患者,全身状态很好,没有严重的症状,头部以外的检查没有发现哪里长肿瘤,只有头部发现了肿瘤,手术后病理诊断为转移癌。这种情况下,病理科大多时候(少数除外)只能很笼统地给出“转移癌”的诊断,无法精确判断肿瘤到底是从哪转移来的。这种情况的原因大多是,原发癌长得很小,没引起症状,在CT等片子上也看不出来,而肿瘤细胞早早就发生了转移。这种情况比较纠结,由于没有找到原发癌,无法进行有针对性的放化疗,通常的做法是,手术后频繁地进行全身检查,直到发现发现原发癌长大到片子可以看到的程度,然后再治疗原发癌。(三)颅内淋巴瘤淋巴瘤可发生在全身很多部位,这里仅提颅内的淋巴瘤。根据病理检查的结果,淋巴瘤可细分为类型,恶性程度有高有低。治疗主要以化疗为主,根据具体的类型可加放疗。这就遇上了一个难题:颅内淋巴瘤到底要不要手术?纯粹理论上讲,对于完全确诊的淋巴瘤不需要手术,只需化疗或加上放疗,但实际情况是这种未经手术未经病理检查的“确诊”几乎不存在。从CT或MRI片子上看,淋巴瘤和胶质瘤的其他恶性肿瘤的表现非常相似,很难单纯看片子来明确淋巴瘤,如果实际不是淋巴瘤而按淋巴瘤来化疗,将严重延误病情,而取得“确诊”的手段只有手术及之后的病理检查。因此,国际上公认的方法是:手术是要做的,但不要求全切肿瘤,取一点肿瘤能做病理检查就够,然后根据病理结果进行化疗及放疗。(四)脑膜瘤脑膜瘤绝大多数是良性肿瘤,但有极少一部分属恶性。通俗地讲,脑膜瘤是长在脑子的周边“脑膜”上,里面是脑子,外面是颅骨。根据具体的部位,可分为凸面脑膜瘤和颅底脑膜瘤。凸面脑膜瘤位于头颅的表面的浅表部位,手术相对容易,而颅底脑膜瘤位于大脑底面,位置较深,手术难度较大。治疗以手术为主,无需放化疗,在少数情况下,肿瘤临近重要的血管神经,手术难度很大,无法全切肿瘤,这时候就需要加用放疗了。(五)垂体瘤垂体瘤是位于垂体部位的肿瘤,99%以上是良性。垂体是人的正常器官,直径1-50px,位置很深,大概是鼻腔后部挨着脑子的部位。垂体的正常功能是产生泌乳素、生长激素、促性腺激素、促皮质激素等多种激素,调节人类多种生理功能。垂体瘤的症状表现为两方面,一方面是肿瘤对周边神经及脑组织的压迫,包括看东西模糊、重影、头痛等,另一方面是垂体激素分泌异常,包括乳房泌乳、性功能低下,面容改变、异常肥胖等。治疗主要为经鼻孔的微创手术,少数体积较大的肿瘤需要开颅手术,对于泌乳素型垂体瘤,可考虑口服药物治疗。经鼻孔的微创手术又包括普通的显微镜手术及内镜下手术,内镜下手术是近年来开发出的新技术,是显微镜手术的“升级版”,微创效果更好,目前国内少数大型医院已常规开展。需要补充一点的是,垂体瘤在良性肿瘤里是复发率较高的,必须定期复查。(六)神经鞘瘤脑组织会发出一些“电线”状的神经来控制人的生理功能,神经鞘瘤就是长在这些“电线”根部的良性肿瘤。颅内最常见的是听神经瘤和三叉神经鞘瘤。主要症状也是包括两方面,一是对脑组织的压迫,包括头痛、呕吐等,二是神经功能障碍,比如在听神经瘤,有听力减退及耳聋等,在三叉神经鞘瘤,有面部麻木或面部疼痛。治疗依然是以手术为主,由于肿瘤就生长在神经上面,手术后一般相应的神经功能无法保留,会出现听力丧失、面瘫、面部麻木等症状。本文系郭旭医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1. 畸胎瘤(teratoma) 畸胎瘤是来源于生殖细胞具有2-3个胚层分化的肿瘤,大多数(约90-95%)为良性,少数恶性,多见于青少年,儿童卵巢肿瘤中50%为畸胎瘤。按发病部位依次为:骶尾部、性腺(卵巢和睾丸),腹膜后和纵膈;良性囊性畸胎瘤(benign cystic teratoma)也称成熟畸胎瘤(mature teratoma),是卵巢最常见的肿瘤之一。肉眼观,多为单个的大囊、囊内充满皮脂样物,其中混有数量不等的毛发,囊壁常有一个或数个结节状突起,结节表面有毛发。)切面可见皮肤、脂肪、软骨、骨等结构,约1/3可见牙齿。镜下,由分化成熟的两个胚层或三个胚层来源的组织或器官样结构组成。最常见的为分化成熟的皮肤组织及其附属器、脂肪组织及平滑肌,较少见的有呼吸道粘膜、骨、软骨、神经组织、胃肠道及甲状腺组织等,少数良性畸胎瘤也可呈实性,但完全由成熟组织组成,约1%良性畸胎瘤可恶性变,多为鳞状上皮成分恶变为鳞状细胞癌。不成熟畸胎瘤(immature teratoma),大部分发生于25岁以下年轻妇女、儿童和青少年。肉眼观,肿瘤一般体积较大,主要为实性,其中可见大小不等的囊,常有出血坏死。镜下,肿瘤含有成熟和未成熟的2-3胚层分化成分。常见的为未成熟的神经组织,形成菊形团神经管样或弥漫成片的神经上皮,未成熟软骨或胚胎性间叶组织等。恶性畸胎瘤肿瘤组织所含不成熟组织越多,恶性度越高,术后易复发或盆、腹腔种植转移,预后不良。 成熟的畸胎瘤通常以手术切除即可,不成熟畸胎瘤如果无法完全手术切除,有些可能需加上化学治疗,极少数的畸胎瘤可能于日后发生恶性转化,而变成恶性生殖细胞瘤或是其它的恶性肿瘤,所以仍然建议必须定期追踪。 2. 卵黄囊瘤(yolk sac tumor) 在1959年以前称为中肾瘤,现在已公认,它的发生与中肾及内胚窦无关,而基本组织学特点相似于胚胎发育中的卵黄囊的分化,故它是来源于生殖细胞的具有胚体外卵黄囊分化特点的肿瘤,是儿童恶性生殖细胞瘤中最常见者,其最常发生的部位是骶尾椎,其次是睾丸及卵巢,临床上绝大多数患者血清中α-FP升高。 卵黄囊瘤生长较快,囊性结构较明显,出血坏死较广泛,镜下结构多种多样,可有如下10种结构:①微小囊状结构,囊被覆扁平或立方上皮;②内胚窦样结构,肿瘤细胞围绕厚壁血管,呈极向紊乱的乳头状,乳头外为球囊样结构;③实性结构,幼稚胚胎性实性上皮团索状;④腺泡或腺管样结构;⑤多囊状卵黄囊样结构;⑥间质疏松粘液样;⑦乳头状;⑧大囊状;⑨肝样结构,似肝癌;⑩原始内胚层,似肠型上皮分化。这10种结构混合存在,常以2-3种结构为主要成分。镜下还有一种较为特殊成分,即HE常规切片中显示滴状红染,PAS阳性的蛋白性小体。免疫组化示小体及上皮内α-FP阳性,免疫组化在诊断及鉴别诊断上有重要意义。免疫组化除α-FP阳性外,EMA及α-1糜蛋白酶(α-l-ACT)也可阳性。内胚窦瘤青少年多见,预后较差,3年存活率只有13%。 睾丸卵黄囊瘤患者,若年龄小于1岁,且未发生转移,通常手术切除睾丸即可;患孩若大于1岁预后较差,必须加上化学治疗及放射线治疗。卵巢卵黄囊瘤通常生长很快,也易转移,治疗除需切除患侧输卵管、卵巢外,需再加上化学治疗或放射线治疗。 3. 生殖细胞瘤 生殖细胞瘤也称无性细胞瘤或精原细胞瘤,是发生在儿童卵巢及中枢神经系统最为常见的恶性生殖细胞肿瘤,来源于多潜能、未分化的生殖细胞。肉眼观为实质球形脑回状。切面软、均质、色灰黄。镜下,无性细胞瘤的组织结构与睾丸精原细胞瘤相似,肿瘤由形态一致的相似于原始生殖细胞的瘤细胞组成,瘤细胞大多为大圆形、胞浆丰富、境界清楚,含较多糖原。核大圆,有突出的核仁。瘤细胞团由薄层间质加以分隔成小叶状。间质中常伴有淋巴细胞浸润。并可有结核样肉芽肿反应,有助于诊断。